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关于印发《湘潭市城镇居民基本医疗保险医疗费用结算暂行办法》的通知


各县(市)区劳动(人事劳动)和社会保障局,各有关单位:
现将《湘潭市城镇居民基本医疗保险医疗费用结算暂行办法》印发给你们,请认真遵照执行。
                                                              二00七年十一月七日

 


湘潭市城镇居民基本医疗保险医疗费用结算暂行办法
为加强本市城镇居民基本医疗保险基金支出管理,规范基本医疗保险费用结算,根据《湘潭市城镇居民基本医疗保险试行办法》(潭政发〔2007〕20号)等规定,制定本办法。
   


第一条  居民基本医疗保险费用的结算采用总额控制、定额结算、项目审核、年终清算相结合的结算方式。
第二条  我市城镇居民基本医疗保险费用结算实行二级审核制度。县(市)区医疗保险经办机构负责受理定点医疗机构的医疗保险费用结算申报,并每月提出初审意见报市医疗保险经办机构;负责办理有关参保人员医疗费用的零星报销,并每月汇总报市医疗保险经办机构备查。市医疗保险经办机构负责汇总审核经初审的医疗费用,并作出复审结算决定;负责对零星报销的医疗费用进行抽查复核。
经复审结算核准的医疗费用由市医疗保险经办机构拨给县(市)区经办机构。
第三条  城镇居民住院时诊疗项目、药品目录、医疗服务设施范围和支付标准(下简称三个目录)执行现行城镇职工医疗保险三个目录,居民住院按政策需自付的部分由病人出院时现金结算,统筹基金支付的部分由医保经办机构与医院结算。
第四条  居民基本医疗保险费用按以下方式结算:                             
(一) 住院基本医疗费用,根据不同医院等级与性质实行不同的结算方式。
1、按年度住院人次定额结算。主要适应于一级医疗机构、专科医院和居民医保运行之初的二级以上医疗机构。
 2、总额控制、定额结算。主要适应于二级以上综合医疗机构。
总额控制和定额结算标准年初由市劳动和社会保障行政管理部门会同医保经办机构,根据本市同级同类医疗机构最近三年居民实际平均住院费用水平,剔除不合理医疗费用后,结合年度医疗保险统筹基金预算总额、物价指数变动等有关因素确定。总额指标到年度末由市劳动保障行政部门和医保经办机构根据当年参保人数和统筹基金异动等因素进行调整。
3、部分指定病种或治疗项目的基本医疗费用,按人次、年(月)度平均费用定额或周期限额结算。指定病种或治疗项目平均费用定额结算标准,包含诊治该病种或治疗项目及相关并发症、合并症所发生的各种医疗费用,具体结算办法由劳动保障行政部门根据指定病种或治疗项目的特征另行确定。指定病种或治疗项目平均费用定额结算的医疗费用不计入定点医疗机构全院年度平均费用的定额结算范围。                                 
(二)因中风、瘫痪和患晚期恶性肿瘤的参保人员需住院治疗时,可开设家庭病床。上述患者在定点医疗机构就诊后由定点医疗机构提出书面申请,由病人家属到所属县(市)区医保经办机构申报,县(市)区经办机构根据病情限额审批。家庭病床最长不超过两个月,病情需要时可再次申报审批。家庭病床医疗费用由经办机构按限额标准与医院进行结算,低于限额标准的,按实际发生额结算,超过限额标准的按限额标准结算。按政策由病人自付的部分由病人现金结算。 
(三)门诊大病实行按月限额支付。在定点医院发生的门诊大病费用,病人自付的部分由病人现金结算,由统筹基金支付的部分实行刷卡结算。各县(市)区医保经办机构审核确认当月费用后报市医保经办机构复审。复审后由市医保经办机构拨给各县(市)区医保经办机构。超过限额部分由病人现金支付。
(四)我市规定的其他结算方式。
医保经办机构每月向定点医疗机构拨付95%的结算费用,其余的5%作为预留金待年终考核后按规定返回。
第五条 医疗保险经办机构在一个保险年度末期与定点医疗机构办理医疗费年度清算:          
(一)年度实际住院费用总额在年度定额结算费用总额(为一个保险年度内各月度定额结算费用总额之和,下同)90%(含90%)以下的,其节约部分滚存并入医疗保险统筹基金;
(二)年度实际住院费用总额在年度定额结算费用总额90%以上、100%(含100%)以下的,其节约部分,奖励定点医疗机构80%。
(三)年度实际住院费用总额在年度定额结算费用总额100%以上、110%(含110%)以下的,其超支部分,医疗保险统筹基金负担60%,定点医疗机构负担40%;
(四)年度实际住院费用总额在年度定额结算费用总额110%以上的,其超支部分,由定点医疗机构负担。
第六条  城镇居民住院或门诊紧急抢救跨年度的,以办理出院手续的时间为就医所在年度,执行该年度的基本医疗保险统筹基金起付标准、最高支付限额和定额结算标准。
第七条  城镇居民因病情需要转市外医疗机构治疗的医疗费用,在限额内按项目审核结算(按我市三个目录标准审核),医疗费用先由个人垫付,在出院后一个月内,持病历、费用单据及相关资料到所属医疗保险经办机构按政策审核结算。
参保人员门诊紧急抢救的医疗费用和住院前三天的急诊留观费用并入住院费用一并结算。
市外定点医疗机构门诊紧急抢救、住院医疗费用按我市城镇居民基本医疗保险有关政策由医保经办机构审核报销。
第八条  定点医疗机构应于每月26日至30日将本月己出院城镇居民的住院医疗费用,按规定填制基本医疗保险结算报表,连同计算机数据记录报所属县(市)区医保经办机构审核结算。无正当理由延迟报送或结算资料不完整的,医疗保险经办机构相应延迟结算费用的拨付时间。
第九条  县(市)区医保经办机构应在接到定点医疗机构资料3天内按基本医疗保险规定对定点医疗机构结算资料进行审核,完成结算费用的帐务处理和资料汇总,报市医保经办机构进行复审,市医保经办机构在7天内完成复审并于次月15日之前根据审核结果向县(市)区医保经办机构拨付结算费用。
第十条  医疗保险经办机构应加强对医疗费用支出的审核,对不符合规定的医疗费用不予拨付,对符合规定的医疗费用必须在规定的时间内足额拨付,不得无故延迟或少拨。
第十一条  市劳动和社会保障行政管理部门每年会同有关部门按《湘潭市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构医疗服务质量考核办法》,对定点医疗机构进行服务质量年度考核,考核结果为优秀等次的,返回全部预留金并酌情给予奖励;考核结果为良好等次的,全部返回预留金;考核结果为一般等次的,部分兑现预留金;考核结果为较差等次的,扣除全部预留金,并根据有关规定进行处罚直至取消定点资格。
第十二条 本办法由市劳动和社会保障局负责解释。
第十三条 本办法自印发之日起施行。                   


 

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